技术发展，让人们的生活越来越便利，但生产生活当中，如果稍不留神，就可能发生事故灾害，给自己和他人带来伤害。国家应急广播—应急档案，本期带您回顾：生产安全事故留下的教训，也希望能引起大家的关注和思考。
大家好，欢迎收听《国家应急广播—应急档案》，我是百宁，今天继续和您说安全。我们都不希望见到事故发生，但如何避免事故发生，事故发生后如何救援应对，那些经验教训尤其值得回顾和反思。今天和大家说第20集——辽宁省辽阳市国营庆阳化工厂特大爆炸事故。
1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市国营庆阳化工厂二分厂一工段硝化工房发生特大爆炸事故，死亡17人，重伤13人，轻伤98人；直接经济损失约2266.6万元。
国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班（白班）的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度（74.60℃）低于工艺规定的温度（74.65℃），遂于16时10分停止投料，在本机内循环。
16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间．硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某（已死亡）对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好。19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路门进行降温，然后即去距工房30m远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某（二人均已死亡）来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料（指MNT）。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张也看到了火焰。火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机全部发生剧烈爆炸。
事后调查，这次特大爆炸事故爆炸药量（TNT）约为40吨左右。爆炸瞬时将整个硝化工房（车间）及近处其它建筑物摧毁，正在厂区内的人员因爆炸冲击波或爆炸夹带物打击大部分当场死亡或受重伤。事故中死亡17人，重伤13人，轻伤98人。直接经济损失2266.6万元。发生事故的硝化工房被炸飞，留下一个长47.5m、宽36m、深10.87m的椭圆形大坑。事故中心半径500m之内的建筑物多数被摧毁或遭到严重破坏，外围建筑物和设施也遭到不同程度的损坏，事故所在地区的生产陷于瘫痪。
据工厂统计，这次事故损坏各种建筑物28.42万平方米，其中，报废5万平方米，严重破坏5.8万平方米，一般损坏17.62万平方米。设备损坏951台（套）。
事故发生后，由企业主管部门、政府劳动部门和工会劳动保护部门等组成联合调查组，对事故进行调查。由于这起事故已使原来的厂房和设备全被炸毁，现场已变成一个大而深的坑，且有积水。因而，尽管调查组专家反复勘察了事故现场，但找到的物证很少，仪表及记录纸残缺不全，这给确定事故原点和分析事故原因造成很大困难。好在当班的34名工人中，有17名幸存。经反复查询，他们提供了发生事故前的生产情况和事故发生时的一些现象。调查组结合当事人口述笔录，查证了许多有关图纸和资料，做了一些模拟试验，并从工艺技术、生产管理、设备状况、原材料质量、生产操作等方面，进行了认真的分析和讨论，最终确定并证实了事故原点一一即最先发生燃烧爆炸的设备是三段2号机分离器。经过分析，造成事故的直接原因主要是以下几个方面。
（1）设备和生产上的原因。2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移（由四号机前移至一机），致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是，由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝硫混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳（也可能是油或其他可燃物）接触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。
（2）人为因素。这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。对于在生产中出现这种异常情况，如何进行处置，应采取哪些措施，工厂《岗位操作与技安防火守则》中有明确规定。可是，二号机操作工牛某和当班班长张某，在处理二号机分离器冒烟到起火的过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水问、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温，但没有与仪表工共同检查进泄水间是否好使。尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全他放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导致爆炸。
造成事故的间接原因，主要是这几个方面。
（1）设备老化、工艺落后。庆阳化工厂这条TNT生产线是国内唯一尚存的一条卧式生产线，存在搅拌不均匀，反应不完全，易产生局部高温过热等问题。在发生异常情况时，不易控制和处理。硝化机分离器没有自动放料装置。
（2）生产秩序不正常，劳动纪律涣散。二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产。由于准备工作不充分，生产、工艺一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁。对此，企业领导没有认真研究并采取措施解决。同时，夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。
（3）企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能熟练有效地采取措施进行处理。
最后，有关部门认定，这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差情况下的责任事故。
关于不符合工艺规定的石棉绳问题，据查是设备大修时换上的，通常石棉绳是不可燃的，但从爆炸事故现场找到的石棉绳残段和工序小库房中用剩下的石棉绳，均能用火柴点燃。经该省劳动安全卫生检测站分析检验证明，这种石棉绳中只含有50%的石棉，其余为可燃纤维和油脂。为了证明此石棉绳与硝酸混酸的作用，调查组专门做了模拟试验，证明了此种石棉绳“与工艺规定浓度的硝硫混酸作用，反应激烈，冒大量黄烟，温度由110℃上升到150℃C。使用这种石棉绳完全有可能引起硝化物着火。”而用符合工艺规定的石棉绳做对照试验，几乎不发生反应。
调查组还找到了火势蔓延扩大的主要途径：一是通过烟排烟管传火，二是通过低矮的木屋面板传火。
由着火而转化为爆炸，主要是没有及时采取紧急安全放料措施。按规定硝化机应有遥控、自动、手动3套安全放料装置、以备万一着火的紧急情况下能及时打开安全放料装置，将物料放入安全水池。但这个厂是个建厂时间早的老厂，工艺落后，设备陈旧，厂房低矮，生产自动化程度低，本质安全条件差，硝化机上没有自动安全放料装置，着火后操作工和班长也没有及时手动放料，以致由着火转化为爆炸。
事故直接责任人，主要是以下几人。
三段2号硝化机操作工牛某，在发现了三段2号机分离器冒烟后，虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温，但在发现分离器冒火后，没有采取向安全水池放料这个关键措施就跑出现场，以致火势蔓延，引起爆炸。牛某对这起事故应负直接责任，经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。
硝化二组当班班长张某，在得知三段2号机分离器冒烟后，虽然指挥工人采取了一些降温措施，但当分离器着火后，没有督促工人打开硝化机安全放料开关，也未采取其他补救措施，而是喊撤，以致大家跑离现场。他对这起事故也应负主要责任，经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。
二分厂厂长刘某，作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人，没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。TNT生产线某年年底停产，次年2月1日恢复生产后，准备工作不足，生产、工艺、设备长时间不正常。开工9天就停产和维修7次，单机停料频繁，换修阀门、衬垫、冷却排管多次。他对这些问题重视不够，解决不力；又擅自中断了夜间干部值班制度；二分厂职工劳动纪律松弛，脱离岗位现象严重，没有及时纠正。因此，他对这起事故负主要领导责任，经研究给予撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。
总厂厂长金某，虽任厂长才15天，但这起爆炸事故伤亡惨重，财产损失巨大。他作为总厂安全生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。
事故调查中发现硝化机分离器与沿盖之间使用的填料是可燃的石棉绳，这是引起分离器着火的主要原因之一。造成这种石棉绳被使用的人对这起事故负有间接责任，应进一步追查，并给予政纪处分。
该厂TNT生产线工艺落后，设备陈旧，自控水平低，事故隐患严重的情况日趋突出。工厂和主管部门多次向上级报告，要求进行安全技术改造。但直到事故前3年改造方案才被批准，事故前1年才被批准投资。就在新生产线已开始建设，旧生产线即将退役的时候，发生了特大爆炸事故。因此，上级公司和上级有关部门也应对这起事故负一定的责任。
从这起特大爆炸事故中我们应该吸取以下教训：
①在设施和技术方面
危险品生产厂房应该符合防火防爆要求。这次发生爆炸事故的车间，硝化生产线主要布置在砖木结构的西侧厦内，分离器盖距木屋面板仅1.7m，以致木屋面板成为传火物。此外，硝化车间的主体建筑采用钢筋混凝土重型屋顶，它在发生爆炸事故时形成大块飞散物砸坏周围建筑物和砸伤人员，造成次生灾害。
要提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平，不仅生产设备应有完善的安全防护装置，如自动报警和自动放料，而且应尽量减少现场操作人员。
危险品生产厂房内的工艺布置应整齐有序，方便操作。有利于安全疏散。而发生事故的厂房设备密集，管道纵横，工人操作须从铁梯上下，既不方便，也不利于疏散。
危险品厂房与周围建筑物一定要有足够的安全距离。这次事故造成如此巨大的人员伤亡和财产损失，就与工厂布局不合理，安全距离不够，绝大部分厂房破旧有直接关系。
②在生产和安全管理方面
危险品生产要有严格的工艺设备管理。硝化车间发生事故前，设备多次出现故障，多次换修阀、垫，开车停车频繁，造成工艺紊乱。但管理干部和技术人员没有及时处理，埋下事故隐患。今后，要严格按照工艺规定的技术条件操作，减少工艺波动，尽量提高设备完好率，减少乃至杜绝事故隐患。
危险品生产要有严格的劳动纪律，严禁串岗、脱岗。据调查，这起事故发生前半小时内，34名工人中竟有6人脱离岗位。
要经常进行提高安全意识的教育和工人反事故能力(对事故苗头的紧急处置能力)的演练。这起事故发生前，工人和班长都已手忙脚乱，没有及时采取手动放料措施就跑离现场，以致着火转化为爆炸。
加强辅助生产用料的管理，如需对石棉绳的耐火耐酸等性能进行检验后才能用于生产。
领导干部组织和指挥生产要做到“安全生产五同时”，即安全工作与生产工作同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比。而这起事故的发生在一定程度上就与该厂领导未做到“安全生产五同时”有关。
事故本可以避免，但万一发生了事故，救援就是头等大事。国家应急广播—应急档案，今天，为您讲述：生产安全事故留下的教训，第20集——辽宁省辽阳市国营庆阳化工厂二分厂一工段硝化工房发生特大爆炸事故。也希望能引起大家的思考。我是百宁，明天见！